艾滋病防治知识知晓率调查问卷
尊敬的女士/小姐、先生：
您好！我们是镇卫计所的调查员，正在进行我镇居民对艾滋病防治知识知晓度调查，目的是通过调查让大家了解艾滋病的现状、症状、传播途径、预防的方法，加强大家预防艾滋病的意识。本次调查采取不记名形式，我们承诺您的答案将得到严格保密。您提供的信息对我们十分重要，请您认真如实作答，谢谢您的合作！
A1.您的年龄 | ①15-24岁 ②25-49岁 ③50-59岁 ④60岁以上 | 口 |
A2.您的性别 |
| 口 |
A3.您的学历 | ①初中及以下 ②高中/中专 ③大专/高职 ④大学本科 ⑤硕士及以土 | 口 |
A4.您的居住地 | ①红星社区 ②蒲津社区 ③新兴社区 ④那元社区 ⑤五合华侨社区 ⑥龙象社区 ⑦龙茂社区 ⑧灵龟社区 ⑨新坡湖社区 ⑩永福社区 ⑪江湾社区 ⑫龙岗村 ⑬和合村 ⑭联团村 ⑮新生 ⑯州同村 ⑰ 华康村 ⑱那路村 ⑲ 梁村村 ⑳孟连村 ㉑仁福村 ㉒张村村 ㉓光和村 ㉔新新村 ㉕良信村 ㉖广良村 ㉗良勇村 ㉘公曹村 | 口 |
A5.您属于哪类人群？ | ①政府机构、企业/事业单位人员 ②外出务工者（普工、农民工等） ③农村留守妇女 ④个体工商业者 ⑤自由职业者 ⑥在校学生 ⑦离退休人员 ⑧无业 ⑨其他 | 口 |
问卷填答说明:请在所选择选项划“√”，或者在横线上填写适当的文字；除特别说明外，问题回答为单选。
1．一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？
①能 ②不能 ③不知道
2．蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？
①会 ②不会 ③不知道
3．与艾滋病病毒感染者一起吃饭会感染艾滋病吗？
①会 ②不会 ③不知道
4．输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？
①会 ②不会 ③不知道
5．与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？
①可能 ②不可能 ③不知道
6．感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？
①可能 ②不可能 ③不知道
7．正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？
①可以 ②不可以 ③不知道
8．只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？
①可以 ②不可以 ③不知道
9.故意传播艾滋病是严重的刑事犯罪，发现违法犯罪线索应搜集、保留证据并主动寻求公安机关帮助？
①是 ②否 ③不知道
10.请问你所在地的社区（或村委）是否入户宣传过防治艾滋病相关知识？
①最近半年有宣传过 ②最近一年有宣传过
问卷到此结束，感谢您的参与！
调查员： 调查时间：
调查具体地点：
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